器官移植，供求与伦理的博弈

导语

史铁生是2010年12月31日去世的，临走前的那晚，为做血液透析，他还在往返朝阳区宣武医院的路上奔忙。如果他能早几年做肾移植手术，也许他的《病隙碎笔》会比我们现在看到的厚很多，也许他现在还会时常去地坛思索，与我们不期而遇。

我还记得11年10月6日乔布斯去世的消息发布时微博上关于他的满满的祷告墙。试想如果没有他09年做的肝移植手术，也许就没有在iphone4和ipad2发布会上给我们带来惊喜的那个黑上衣配牛仔裤，自信从容的乔布斯了⋯⋯ 图片来源：The American Journal of Transplantation,2012

不管你承不承认，器官移植已经改变了我们的世界，它给我们的星球延续了一盏盏生命之灯的同时，也带来了前所未有的挑战。两会期间，卫生部副部长称《人体器官移植条例》年内将会完成修改，我国也即将建立器官移植应对系统。别以为这是一条遥不可及的新闻，也许我们家人的命运就会因它改变。

1. 器官移植概况

器官移植是现代科技的骄傲。从1954年第一例肾移植成功开始到之后抗免疫排斥反应药物的相继问世，器官移植这门医术已经不断飞速发展了50余年，造福了几十万肾衰竭、尿毒症、肝坏死、肺癌或心脏病患者。

遗憾的是，僧多粥少，供求失衡，而且缺口正愈拉愈大。据世界卫生组织的不完全统计，2010年度世界范围内共进行了约10.6万例器官移植手术（肾移植占了近七成），然而跟需求比，这仅仅是杯水车薪，只满足了总需求的10%还不到。中国的供求缺口则更为严峻。卫生部副部长黄洁夫在两会上报告，目前中国每年有150万名患者需要通过器官移植来拯救生命，但是，每年可供移植的器官数量却不足需求的百分之一。

2. 供求失衡

器官移植供求失衡！这个难题从抛出之日起，社会各界早已争执不下，给出了各自认为有理有据的答案。

科学家说：我们正在研发人工器官，机械的、克隆的、人工培育的、我们一定争取在不违背伦理的原则下解决供应问题！但对于许多现正病危的患者而言，这一等许是要白了少年头，空悲切。

药学家说：我们会开发更好的药，让匹配率稍微低的捐助器官也能跟受助者对接，能让移植器官在手术后幸存得更久。但开发感冒药尚且要耗费10-20年，这种药就算效力十足，等凑齐足够被试做三期四期临床，再通过药监局的审核，恐怕也不是一朝一夕的事。

商人说：既然捐赠满足不了器官供给，那我们就让那只“看不见的手”用市场经济来解决吧。所谓重赏之下必有勇夫，商业买卖才是解决这个问题的王道啊！可是正如成龙所说，“没有买卖，就没有杀害”。反过来想，器官移植商业运作的后果极可能是：“有了买卖，也就有了杀害”。要是不法之徒见钱起意，诱骗或强迫弱势群体卖器官，后果真是不堪设想。现在正在兴起的“赴华器官移植之旅”（transplantationtourism）已经给我们敲响警钟了。

传媒人说：我们可以发挥强大的舆论力量，让群众逐步消除内心顾虑，动员更多人自愿死后无偿捐献器官！可是，不要忘了中国人身后2000多年的封建思想：身体发肤受之父母，不敢毁损。要扭转几代人的思想观价值观，谈何容易？！

医学家说：我们会提前协调捐助者，不让任何一个有意愿捐赠器官的人因为消息闭塞、医疗设备差、地理隔阂和与捐赠手续繁杂问题而错失捐赠的机会。我们也会完善管理，让器官来源有据可循，拒绝非法行医。同时我们也会完善我们的医术，让手术成功率增加。这个答案倒许是近期之内行得通的，但问题又来了，捐赠者的器官优先给谁，在长长的备选名单里，谁才是光明正大名正言顺的受捐者？

3. 解决之道

3月7日，卫生部副部长说：《人体器官移植条例》年内将会完成修改，我国也即将建立器官移植应对系统。因为谜底许是要今年年末才能揭晓，于是，我决定写下我们的期待，并诚心期许愿望能够实现。

首先我们要问，新的《人体器官移植条例》和将要建立的器官移植应对系统最最亟待解决的是什么问题？是扩大供给吗？非也。举个例子，根据联合国粮食及农业组织的最新粮农组织谷物供需简介，2011年度全世界的谷物产量是23.44亿吨，世界的人口按70亿来估算的话，每人每年平均能分配到的谷物就有335千克！光光谷物就有335千克！那么为什么还有1500万非洲饥民？为什么我们不断看到印度难民和中国边陲饥民的无助神情？他们挨饿是因为粮食总产量不够吗？不！是因为分配不均！

器官移植也一样的道理。据世卫的统计，全世界器官移植手术案例的2009到2010年仅增长了2.1%。中国的肾移植率虽然年增长率达14%，但离填平需求的鸿沟还相去甚远。姑且不论现在器官移植供求短期之内根本无法平衡，就算有朝一日供求比例成为1：1，参照世界粮食的例子，让每个需要的人做上器官移植手术依旧会是个难题。因此，在供求短期之内不能平衡的前提下，重点就成了怎么分配现有的蛋糕，怎样切才算是公平公正？

那么先谈中国现行的器官分配情况。据《财经》的报道：“我国现在还没有系统的器官供受分配的网络体系，器官的获得和分配没有统一的管理机制，既导致了低效，也加剧了分配不公的矛盾。一位器官移植专家透露，对于器官的分配，地方上有个不成文的规定——本地供体只允许提供给本地医院，因此器官供体实际上被各地垄断。而要想跨地域获取器官供体，当地医院成为最重要的“公关对象”。一些医院有器官来源而找不到配型合适的受者，器官被白白浪费；另一些医院却器官来源匮乏。”

那么什么才是公平公正的分配方式呢？假设你是决策者，你知道有一个在重症监护病房里的患者将要去世，他生前决定捐献出他的肾脏，而你所在的城市此时有20名不同程度肾衰竭的病人，你要把这个肾脏批给谁？这个难题不仅仅困扰你一个人。事实上，美国平均每天进行74例器官移植手术，也就是说每天都有74个医生要忍痛做一个艰难的生死抉择。如果没有一个事先定制好的优先级标准，而是靠医生个人临时判断的话，医患关系怕是要闹得人仰马翻了。

明确了一个事先制定好的标准的重要性，那么接下来就是决定谁来制定这个标准了。我们希望每一个跟器官移植有关的声音都不被埋没：发起人卫生部、实施地（各地有条件进行器官移植的医院）、实施者（有资格证书的医生）、监督方（伦理委员会与地方卫生部）和患者及其家属。

“标准制定委员会”到齐了以后，要制定什么标准？首先是明确规定什么患者适合进行器官移植手术。很多超高龄、高血压、严重糖尿病、免疫排斥反应剧烈的患者是不适合做器官移植手术的，所以我们要先制定标准来筛选适合做这种手术的人的名单。美国卫生资源与服务管理机构旗下的器官获取与移植网络(Organ Procurement and Transplantation Network)已经制订了一系列的诸如肺移植指数(Lung Allocation Score)、肝脏移植指数 (End-Stage Liver Disease Calculator) 等标准，十分值得借鉴。假设我们定好了标准，那么按这个标准，刚刚20人的名单现在还剩10个，接下来你又犯难了，到底谁的优先级最高呢？

先到先得？
女士优先？汉族优先？本地户口优先？
摇号？
按患者接受手术的风险大小：如血型的配合度或免疫反应强弱？
看患者所在的医院是否离我院近？
按患者病症的严重程度？
按患者手术预计效果的好坏（有人只多活3年，有人能多活5到10年）？
按患者的支付能力？
看患者本人是否同意死后捐助器官？
看患者家属有无器官捐助史？
其他可行性准则

以上这些准则中，摇号是要首先排除的，因为医学的严谨告诉我们被捐赠的器官不一定适合每一个人。而性别、种族等违背伦理的准则更是不该采纳。在支付能力这点，原则上不应作为准则，但真正做到像西班牙这样连非法移民都纳入全民医保的国家还凤毛麟角。我个人也希望中国早日实现全民医保，不希望患者因为承当不起巨额费而错失被救治的机会。

接下来，就是让“标准制定委员会”给以上可行的准则决定重要性等级。比如说因为器官能保持活性的时间非常短，而运输难度又相当大，因此患者的地理位置也许是手术首先要考虑的因素，可以给它10分的权重。比如说器官移植手术难度十分的高，所以患者接受手术的风险也是要考虑的，可以给这点8分的权重。以此类推，每个准则根据委员会的意见都辅以相应的权重，这样患者的优先级自然就排出来了。分配也就做到了高效，同时公平公正。即将建立的器官移植应对系统，权重的分配是会是由以上说的专门的委员会公正透明的制定的吗？我们拭目以待。

我又想起了史铁生，他生前说过，一旦自己病重，失去救治意义的时候就放弃，别拖，把器官捐给需要的人。那晚他在做完血液透析回家的路上突发脑溢血后，他的家人立即将他送往朝阳区宣武医院，由于病情严重，医生无奈做出放弃手术的决定。但宣武医院竟然不具备器官移植手术的资质和设备，最后只能转运到中国武警总院，此时已是凌晨2点⋯⋯几经周折，史铁生最终把生命传递给了一位天津的患者。如果中国能尽早出台器官移植应对系统，也许史铁生走的时候，不会那么疲惫。

我也想起了乔布斯，即便身份地位显赫如他，为了进行器官移植手术也只能离开医疗设施最先进加州，飞赴3200公里外的美国中部城市孟菲斯进行肝脏移植手术。因为按照美国的器官移植政策，轮到乔布斯在加州做手术，还要等好多年。在美国器官资源共享网络（UNOS）的政策面前，众生平等。

结语

器官移植是一个巨大的伦理问题。你有没有想过，生计所迫而走向犯罪道路的青年、衣衫褴褛露宿街头的流浪汉、收入卑微营养不良的农民工、在煤窑里没日没夜的辛苦劳作的掏煤工人、加班到深夜天天吸入大量化学粉尘的化工厂工人⋯⋯也许有一天你的亲人急需一个肾，也许那一天挣扎在社会底层的某一个生灵刚好因为意外丧生，而他极有可能成为你的亲人的肾脏捐赠者⋯⋯那时，你会不会希望那名捐助者生前可以吃更卫生更营养的食品，可以呼吸更清新的空气，可以有更好的医疗水平，有机会接受更好的教育呢？正如约翰·多恩 (John Donne) 所说：没有人是座孤岛，独自一人。每个人都是一片大陆的一点，是大地的一部分。如果一小块泥土被海卷走，欧洲就少了一点，如同一座海岬少一些；任何人的死亡都是对我的缩小，因为我处于人类之中；因此不必去知道晨祷的钟声为谁而鸣，它就是为你而鸣。